Stranoj državljanki koja je završila na hitnom carskom rezu u zagrebačkoj Kliničkoj bolnici Sveti Duh liječnik je u trbuhu ostavio sterilnu kompresu unatoč upozorenju instrumentarke da jedan tupfer nedostaje.
Pacijentica je u bolnicu zaprimljena 11. srpnja, a rodila je u 19:54. Zahvat je prošao uredno, a dijete je rođeno zdravo. Na operacijskom listu koji ispunjava liječnik uz ostale podatke stoji sljedeće: "Tijek operacije: Instrumenti i tupferi na broju", piše Jutarnji list.
Budući da je pacijentica bila pod općom anestezijom, instrumentarka je, kao što je i pravilo, prije indukcije anestezije ispunila dodatni dokument na kojem je upisala detalje o pacijentici prije prvog kirurškog reza i prije njezina napuštanja sale.
Osim toga, nakon operacije se ispunjava i rubrika u kojoj se piše broj korištenih instrumenata, a u ovom ih je slučaju bilo 30 prije i 30 poslije operacije, a igala sedam.
Što se pak tupfera tiče, početni broj je bio 2 + 20, ali je završni bio 2 + 19. Broj 19 je zaokružen, a strelica vodi do napomene koju je rukom ispisala instrumentarka: "Operater obaviješten i upozoren prije šivanja fascije."
Ako je suditi po dokumentaciji, kirurg porodničar zanemario je upozorenje i zašio pacijenticu, a tupfer je ostao u njezinoj utrobi, što je moglo dovesti do sepse. To se pitanje, piše Jutarnji, sljedećeg jutra nametnulo na stručnom kolegiju, gdje je odlučeno da se pacijentici napravi dodatni rendgen da bi se otklonila sumnja da je nestali tupfer u pacijentičinoj utrobi.
Rendgen je potvrdio ono što je instrumentarka govorila i pacijentica je u 17:30 ponovno završila na operacijskom stolu, a tupfer je pronađen između uterusa i sigme. Zahvat je prošao uredno.