Građani kojima je neopravdano naplaćena zdravstvena usluga ili su prisiljeni kupiti materijal, lijekove ili pomagala za koje ne ispunjavaju uvjete, mogu tražiti povrat novca podnošenjem zahtjeva HZZO-u uz prilaganje dokaza o plaćenoj usluzi. HZZO ima pravo vratiti im troškove ukoliko su uslugu platili kod ugovornog zdravstvenog radnika, a zdravstvena usluga je bila medicinski indicirana.
Hitna medicinska pomoć
Hitna medicinska pomoć podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Ostvaruje se, u pravilu, bez uputnice u zdravstvenom ustanovama koje imaju sklopljen ugovor sa HZZO-om za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove odnosno kod najbližeg doktora medicine.
Ako je osigurana osoba koristila zdravstvenu zaštitu u hitnom medicinskom slučaju, ima pravo na povrat plaćenih troškova čak i ako je zdravstvenu zaštitu koristila u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima HZZO nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite.
Osnova za povrat troškova su nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva HZZO-a o tome da se u konkretnom slučaju radi o zdravstvenoj zaštiti iz obveznoga zdravstvenog osiguranja pruženoj u hitnom slučaju.
Neopravdano naplaćena zdravstvena usluga
Osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova korištene zdravstvene zaštite ako joj je ugovorni subjekt HZO-a neopravdano:
- naplatio zdravstvenu uslugu
- odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući je prethodnom kupnjom ugradbenih odnosno potrošnih materijala ili lijekova s osnovne liste lijekova na koje osigurana osoba ima pravo
- odbio propisati na recept lijek s osnovne liste lijekova odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima HZZO-a
- naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu
- uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa HZZO-om, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobi bila medicinski indicirana.
Zahtjev za naknadu troškova
Zahtjev za naknadu troškova se podnosi u pisanom obliku regionalnom uredu odnosno područnoj službi HZZO-a.
Osigurana osoba zahtjevu treba priložiti originalnu medicinsku dokumentaciju, kao i original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu, lijek, ugradbeni ili potrošni materijal te ortopedsko ili drugo pomagalo, kao i dentalno pomagalo/napravu, koji glasi na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu.
Osnova za povrat troškova:
- utvrđene sve relevantne činjenice iz kojih nedvojbeno proizlazi da je u konkretnom slučaju došlo do kršenja ugovornih obveza ugovornog subjekta HZZO-a te
- nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva HZZO-a u kojem je utvrđeno da se radi o korištenju zdravstvene zaštite koja je medicinski indicirana za osiguranu osobu i na koju ima pravo u skladu sa ZOZO-om i općim aktima HZZO-a.
Kad osiguranik nema pravo na naknadu troškova?
Osigurana osoba nema pravo na naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite na teret obveznoga zdravstvenog osiguranja ako je:
- zdravstvenu zaštitu koristila u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili u neugovornoj ordinaciji privatne prakse
- zdravstvenu zaštitu koristila na području Republike Hrvatske kod ugovornih subjekata HZZO-a mimo uvjeta i načina propisanih ZOZO-m i općim aktima HZZO-a
- nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo kod neugovornog isporučitelja ili u inozemstvu odnosno kod ugovornog subjekta HZZO-a, ali bez prethodnog odobrenja HZZO-a i ovjere potvrde o pomagalu od strane HZZO-a
- kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova.
U navedenim slučajevima osigurana osoba obvezna je u cijelosti snositi nastale troškove.